Postmortem

O Postmortem é uma revisão estruturada realizada após a resolução de um incidente. Seu objetivo é reconstruir o ocorrido com base nas informações, evidências e registros coletados durante o atendimento, permitindo entender o que aconteceu, por que aconteceu, qual foi o impacto, como a resposta foi conduzida e o que precisa ser melhorado para reduzir o risco de recorrência.

Mais do que um relatório sobre um incidente, o Postmortem é uma ferramenta de aprendizado operacional e melhoria contínua. Ele transforma uma falha ocorrida em conhecimento para fortalecer processos, monitoramento, controles, documentação e capacidade de resposta da organização.

O princípio fundamental é simples: o Postmortem não busca culpados; busca oportunidades de melhoria. O foco deve estar nas condições, processos, decisões, controles e mecanismos de detecção que contribuíram para o incidente.

Quando é realizado

O Incident Commander (IC) solicita um Postmortem principalmente para:

Incidentes SEV1 e SEV2.
Incidentes recorrentes.
Incidentes com impacto inesperado ou significativo.
Falhas relevantes de processo ou comunicação.
Situações que gerem aprendizado operacional importante.

O que o Postmortem analisa

O que aconteceu e quando.
Como o incidente foi detectado.
Qual foi o impacto.
Como a equipe respondeu.
O que funcionou e o que não funcionou.
Onde ocorreram falhas ou atrasos.
Quais melhorias devem ser implementadas.

Estrutura

O documento deve conter:

Identificação: Incident ID, serviço, ambiente, severidade e equipes envolvidas.
Resumo executivo: descrição objetiva do incidente.
Impacto: serviços, usuários e duração do impacto.
Linha do tempo: principais eventos, da detecção ao encerramento.
Resposta: ações executadas, decisões, acertos e oportunidades de melhoria.
Ações: melhorias corretivas e preventivas, com responsável, prazo, prioridade e status.

Depois do Postmortem

Quando for necessário investigar as causas fundamentais do problema, o Postmortem deve ser complementado pela Root Cause Analysis (RCA).

Todas as ações identificadas devem ter responsáveis definidos e ser acompanhadas até a conclusão.

Resolver o incidente restaura o serviço. Fazer o Postmortem garante que a organização aprenda com ele e esteja mais preparada para o próximo.